Por: Víctor Muñoz
En las últimas semanas muchas de las certezas y pilares sobre los que se ha organizado nuestra sociedad han sido cuestionados con fuerza por los ciudadanos. Se ha hecho evidente la necesidad de diálogo que reintegre técnica, política y ética para encontrar respuestas legítimas y viables a los problemas de las personas. Desde la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad Alberto Hurtado queremos contribuir a este trabajo y para ello reforzamos nuestras instancias de diálogo universitario y organizamos actividades de trabajo interestamental sobre temas relevantes para los ciudadanos. Este documento es producto de este esfuerzo institucional y tiene como propósito entregar elementos que consideramos valiosos para la discusión sobre los temas de salud que afligen a los chilenos.
Una de las demandas que con mayor frecuencia y fuerza se han levantado por parte de los ciudadanos ha sido el derecho a la salud. Muchos exigen que se consagre este derecho constitucionalmente, en el entendido tácito de que la garantía constitucional permitiría mejorar el acceso y calidad de la salud. Se espera que el estándar de salud que se reciba ya no dependa del ingreso de las personas.
El debate sobre las formas de responder a estas demandas en ocasiones tiende a extremarse. Por un lado, algunos defienden criterios de eficiencia que son tildados por sus detractores de economicistas. Por otra parte, otros defienden criterios maximalistas y son desacreditados como utopistas. Por ejemplo, existe una clara tensión entre estas visiones respecto al rol del estado y de los privados en la provisión de los servicios de salud. En este documento, esperamos contribuir a la reflexión sobre el derecho a la salud con algunos elementos que nos parecen importantes respecto a la experiencia internacional para lograr una mayor perspectiva sobre este desafío común para todas las sociedades. Dividimos la discusión en los siguientes aspectos que nos parecen fundamentales:
a) Reconocimiento constitucional del derecho a la salud y políticas públicas
b) Gasto público y gasto de las personas
c) Calidad del servicio de salud
a) Reconocimiento constitucional del derecho a la salud y políticas públicas
La primera pregunta que examinamos es qué señala la Constitución de la República sobre el derecho a la salud y cómo se compara con lo establecido por otras constituciones de países de la región.
La Constitución chilena reconoce “El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de individuo.” Asigna al estado el rol de coordinación y control de las acciones de salud y “Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones pública o privadas”. Además, consagra que “Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado”. Es decir, reconoce la existencia de un mercado privado de salud al que las personas tienen el derecho a optar.
Al analizar a los países sudamericanos, se observa que no todos los países reconocen en su constitución el derecho a la salud (Giovanella, Feo, Faria, & Tobar, 2012). Por una parte, países como Brasil y Venezuela reconocen explícitamente el derecho a la salud y el deber del estado a garantizarlo a través de políticas sociales y económicas, incluso vinculándolo al derecho a la vida como en el caso venezolano. Sin embargo, hay países como Argentina y Uruguay que no reconocen que la salud sea un derecho constitucional. En el caso de Argentina, se reconoce indirectamente a través de la suscripción de la Declaración de Universal de Derechos Humanos y otros convenios internacionales. La Constitución uruguaya señala que “todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud así como asistirse en caso de enfermedad”, compromete atención de salud gratuita solo a la población de escasos recursos, pero esto no ha impedido que el derecho a la salud se reconozca en la Ley que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud uruguayo.
Como el caso uruguayo ejemplifica, que el derecho a la salud no esté consagrado constitucionalmente no inhibe necesariamente la acción estatal en la materia. En Uruguay conviven un sistema público de salud y un sector privado formado por prestadores sin fines de lucro llamados Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, con un gasto total en salud superior al 8% del PIB, del cual un 70% corresponde a gasto público, muy cercano en ambos indicadores al promedio de los países OECD (Organización Panamericana de la Salud, 2017). Esto ha pesar de no consagrar constitucionalmente el derecho a la salud. Por otra parte, en Brasil –donde existe derecho constitucional a la salud – el gasto total en salud también es cercano al 8% del PIB, pero el gasto público representa solo un 46% de este gasto. En el año 2014, Chile tuvo un gasto total en salud algo menor al 8% del PIB con 49% de este gasto financiado públicamente. En el otro extremo respecto a Uruguay, Venezuela destina menos del 6% del PIB a salud, y solo 29% de ese gasto es público.
b) Gasto público y gasto de las personas
Los sistemas de salud tienen tres objetivos principales (World Health Organization, 2000): (a) mejorar la salud de la población; (b) responder a las expectativas de las personas; y (c) entregar protección financiera contra los costos de salud.
Es importante recordar que para el logro de estos objetivos, los sistemas de salud recaudan recursos que financian el gasto en salud y estos fondos provienen en última instancia de las personas, ya sea a través de impuestos, contribuciones obligatorias o pagos directos (Kutzin, 2008), pero también son reflejo de las características del sistema tributario y su progresividad. Un indicador importante para evaluar un sistema de salud es la magnitud de los pagos directos que las personas deben realizar para financiar sus gastos de salud (Castillo-Laborde & Villalobos Dintrans, 2013).
En Chile, el gasto de bolsillo se mantiene alto en comparación a otros países de la región. En el año 2009, el gasto de bolsillo en Chile representó 34% del gasto total, comparado con un promedio sudamericano de 31% y de 19,2% promedio OECD (Castillo-Laborde & Villalobos Dintrans, 2013). En el año 2015, el gasto de bolsillo como porcentaje del consumo del hogar en Chile alcanzó 4,1% comparado con 3,1% promedio OECD, siendo solo superado por Hungría (4,4%), Grecia (4,4%), Corea del Sur (5,1%) y Suiza (5,3%) (OECD, 2017).
c) Calidad del servicio de salud
Si bien Chile ha alcanzado indicadores básicos de salud comparables a los de países desarrollados como Estados Unidos, tiene grandes desafíos en aspectos como la infraestructura, la dotación de personal de salud y la atención oportuna de los pacientes (Goic, 2015).
Estas falencias afectan directamente la experiencia y la percepción de las personas respecto a la calidad del servicio que reciben del sistema de salud. En un estudio cualitativo que compara los sistemas de salud de Chile y Costa Rica, Vera-Rojas and Budowski (2017) encuentran que en el modelo chileno los hogares enfrentan múltiples estrategias posibles para abordar sus problemas de salud, dependiendo de los recursos financieros con los que cuentan, pero mantiene un alta variabilidad en términos de la calidad de servicio y no limita suficientemente los riesgos financieros, por lo que los hogares chilenos se sienten “menos seguros y protegidos y más amenazados por los costos, en comparación con los hogares de Costa Rica”. Los autores reportan que en el año 2014 el gasto en salud en Costa Rica era de 6,8% del PIB, mientras que en Chile era de 3,4%. Ese mismo año, 72,7% del gasto en salud era público en Costa Rica y en Chile el porcentaje fue de 49,5%.
La mayoría de los países de la OECD realizan encuestas de salud que incluyen preguntas sobre el status percibido de salud (OECD, 2017). Si bien existen limitaciones metodológicas que dificultan la comparación directa entre países, nos pueden ayudar a iluminar aspectos de la percepción de la salud de las personas. En Chile, 57,4% de las personas mayores de 15 años responden que su salud es buena o muy buena. En el quintil superior, 67,4% de las personas consideran que tienen una buena o muy buena salud, mientras que en el quintil inferior 45,8% de las personas dan una respuesta similar. Es decir, existe una brecha de 21,6% en la percepción de salud entre los segmentos de mayores y menores ingresos. Esto es consistente con estudios de opinión que muestran que los usuarios de las isapres se sienten más protegidos que los de FONASA, aunque comparten la preocupación por las consecuencias financieras de la limitada cobertura recibida (Data Voz, 2016).
De esta breve discusión queremos destacar los siguientes elementos:
- La consagración constitucional del derecho a la salud no garantiza que este derecho se cumpla efectivamente ni que el estado tenga un rol activo en este ámbito. Sin embargo, como muestra el caso chileno las definiciones constitucionales pueden condicionar la operación del estado limitando su acción explícitamente a un rol subsidiario o indirectamente a través de la interacción con otros derechos como a la libertad de elección dando espacio a conflictos jurídicos.
- A pesar del esfuerzo de las últimas décadas el gasto en salud chileno sigue siendo relativamente bajo, el gasto que las familias deben afrontar con recursos propios es muy elevado y la debilidad de los mecanismos de protección financiera amenazan la calidad de vida de las familias
En todo el mundo los sistemas de salud enfrentan dificultades para cumplir sus objetivos y las expectativas de los ciudadanos. No hay recetas. Pero sí debemos acordar principios sociales que nos permitan hacer elecciones que sean legítimas y efectivas. Por ejemplo, disminuir la brecha en la calidad de la salud que reciben los ricos y los pobres. Esto es posible, otros lo han hecho en economías de mercado. En Nueva Zelanda, los segmentos de bajos ingresos consideran que tienen una salud casi tan buena como los segmentos de altos ingresos.
Así como hoy vemos que la frontera de lo posible ha cambiado, esperemos que esta mayor conciencia social junto con una discusión responsable nos lleve a cambios reales.
REFERENCIAS
- Castillo-Laborde, C. & Villalobos Dintrans, P. 2013. Caracterización del gasto de bolsillo en salud en Chile: una mirada a dos sistemas de protección. Revista medica de Chile, 141(11): 1456-1463.
- Data Voz. 2016. Estudio de Opinión a Usuarios del Sistema de Salud y Posicionamiento de la Superintendencia de Salud: Superintendencia de Salud.
- Giovanella, L., Feo, O., Faria, M., & Tobar, S. 2012. Sistemas de salud en Suramérica: desafíos para la universalidad la integralidad y la equidad: ISAGS.
- Goic, A. 2015. El Sistema de Salud de Chile: una tarea pendiente. Revista médica de Chile, 143(6): 774-786.
- Kutzin, J. 2008. Health financing policy: a guide for decision-makers. Health financing policy paper. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 24.
- OECD. 2017. Health at a Glance OECD Indicators.
- Organización Panamericana de la Salud; Financiamiento de la Salud en las Américas; https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2017/?post_type=post_t_es&p=290&lang=es; 14/11, 2019.
- Vera-Rojas, W. D. & Budowski, M. 2017. Cómo se enfrentan los problemas de salud en Chile y Costa Rica: un estudio comparativo y cualitativo. Revista mexicana de ciencias políticas y sociales, 62(231): 107-136.
- World Health Organization. 2000. The World health report: 2000: Health systems: improving performance.
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